【医宗金鉴】清代医术指南

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辫太阳病脉症并治上篇1-4

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太阳病,小便通畅的,是因为喝水多,一定会心慌。小便少的,一定会感觉腹部急迫不适。

【注释】太阳病刚发病时,通常不想喝水。如果病情要传到阳明经,才会想喝水,这是正常情况。现在太阳病刚发病,患者就喝水很多,说明这个人平时胃部比较燥热。如果胃阳(胃的阳气)没有衰弱,喝的水可以分布到身体表面,通过出汗来缓解病情。但现在喝水多,胃阳又不足,即使小便通畅,水也会停留在中焦(脾胃部位),导致心慌。如果小便少,水就会停留在下焦(膀胱等部位),就会感觉腹部急迫不适。

【集注】方有执说:喝水多导致心慌,是因为心是火脏,水多了就会受到抑制。小便少是因为水停在体内,所以会感觉腹部急迫。

汪琥说:太阳病,小便通畅,说明膀胱没有邪热。如果患者喝水很多,这是上焦(心肺部位)有热,心火旺盛。虽然小便通畅,但喝水多,水就会停在心下,导致心慌。如果喝水多但小便少,这是下焦(膀胱等部位)有热,太阳经的邪热进入膀胱,水积在膀胱,就会感觉腹部急迫。

发汗之后,如果喝水过多,一定会喘;如果用水浇灌身体,也会喘。

【注释】上一段说的是没有发汗,喝水多是因为胃热、津液少。这一段说的是发汗之后,喝水多是因为津液流失,胃部干燥。但不会出现心慌或腹部急迫的症状,因为水没有停留在中焦或下焦,而是停留在上焦(肺部),所以会攻击肺部,导致喘。用水浇灌身体也会喘,是因为水浇在身上,身体受寒,寒气伤了肺,所以也会喘。

【集注】魏荔彤说:这一段是说明喘的症状,有的是因为喝水多导致的,有的是因为用水浇灌导致的。虽然原因不同,但最终都会导致喘。

发汗之后,不能再用桂枝汤。如果发汗后出现喘的症状,但没有高热,可以用麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注释】太阳病,如果泻下之后出现轻微喘的症状,说明表证(外感病的初期症状)没有解除,应该用桂枝加厚朴杏仁汤来解除太阳经的表证,治疗喘的症状。如果太阳病,本来应该用桂枝汤,但医生反而用了泻下的方法,导致下泻、脉搏急促、发汗且喘,表证没有解除,应该用葛根黄连黄芩汤来解除阳明经的肌热,治疗喘的症状。现在太阳病发汗之后,发汗且喘,身上没有高热,也不怕冷,说明邪气已经不在太阳经的表证,而且发汗后也不怕热,说明邪气也不在阳明经的里证。发汗且喘,没有高热,也不怕冷,说明邪气只在太阴肺经,所以不能再用桂枝汤,可以用麻黄杏仁甘草石膏汤来发散肺部的邪气,汗和喘的症状自然会缓解。

麻黄杏仁甘草石膏汤方

麻黄(四两,去掉节)、杏仁(五十枚,去掉皮和尖)、甘草(二两,炙制)、石膏(半斤,打碎,用棉布包裹)

以上四味药,加入七升水,先煮麻黄,等水减少二升,去掉上面的白沫,再放入其他药物,继续煮至剩下三升,滤去药渣,每次温服一升。

【集注】柯琴说:石膏是清火的重要药物,青龙汤、白虎汤都依靠它来发挥功效,然而使用不当,反而会引发灾祸。所以在青龙汤中,由于患者无汗且烦躁,要借助姜、桂来宣发卫分之外的阳气;在白虎汤中,由于患者有汗且烦渴,必须依靠粳米来保存胃中的津液。如今只是体内有热而没有表寒,所以不用姜、桂。气喘的原因不在胃而在肺,所以不需要粳米,其用意主要在于保存阴液,而不用担心会导致阳气虚脱。因此,在麻黄汤的组方思路基础上,去除桂枝的制约作用,取用麻黄的开泄之力、杏仁的降气之功、甘草的调和之效,加倍使用石膏的寒凉之性,以清除体内蕴积的实热,这样就能使微微汗出,内外的烦热与气喘症状都能消除。

攻下之后,不可再用桂枝汤。如果出现汗出并且气喘,没有高热的情况,可以给予麻黄杏仁甘草石膏汤。

【注释】这是详细说明上条内容,阐述两种不同病因导致的病症,却可用相同治法的道理。又有一种情况,攻下之后,身上没有高热,只是汗出并且气喘,可知邪气不在表而在肺,所以也不可再用桂枝汤,可给予麻黄杏仁甘草石膏汤来治疗肺部病症。前面是汗出之后气喘,这里是攻下之后气喘,虽然致病原因不同,但所表现出的症状相同,所以要依据症状用药,而不是依据病因,都使用这个方剂,这也是针对气喘患者,在病情危急时先治其标症的方法。

【集注】方有执说:发汗与攻下虽然不同,但因错误治疗导致的气喘变症却是一样的,正因为气喘这一症状相同,所以采用相同的治疗方法。

患太阳中风,若出现大便不通、呕吐气逆,只有在表证解除后,才可以攻下。如果患者微微汗出,持续不止,发热有定时,头痛,胃脘部痞塞坚硬胀满,牵引胁下疼痛,干呕,呼吸短促,汗出但不恶寒,这表明表证已解而里证未和,应当用十枣汤治疗。

【按语】“下利”的“下”字,应当是“不”字。如果是“下”字,哪有上吐下泻却用十枣汤这种峻猛药剂来攻下的道理呢?只有大便不通,胃脘部痞塞坚硬胀满疼痛,才属于里证;小便不利,呕吐气逆,呼吸短促,才属于水饮病症,这时才可以攻下。“发作”的“作”字,应当是“热”字。如果没有发热,只是汗出,那是少阴阴邪寒饮,属于真武汤的适应证。而且“作”字与上下句的文义都不连贯。

【注释】太阳中风,是表邪致病。大便不通、呕吐气逆,是体内有水饮。只有表邪解除后,才可以攻下体内水饮。仔细观察患者,如果微微汗出持续不止,发热有定时,头痛,此时若仍然恶寒,说明表证未解,还不能攻下。如果不恶寒,就表明表症已经解除。而且又出现里证未和的症状,如胃脘部痞塞坚硬胀满,牵引胁下疼痛,干呕,呼吸短促,这是水饮蓄积,无处排泄的危急症状,所以可以直接用十枣汤这种峻猛的药剂,直攻水饮的根源而不必迟疑。

【注释】伤寒表证未解,水饮停聚在胃脘部,出现呕吐气逆,这是寒邪束缚在体表,水气不能宣发外越,适宜用小青龙汤发汗解表,驱散水饮;中风表证未解,水饮停聚在胃脘部而呕吐,这是水饮阻滞在中焦,水气不能输布排泄,适宜用五苓散发散水饮并通利小便。这些都是表证未解,不可攻下里饮的病症。至于十枣汤与下篇的桂枝去芍药加白术茯苓汤这两个方剂,都是治疗水饮病兼有表里证的。十枣汤治疗头痛、发热、汗出、不恶寒,表证已解,但有胃脘部痞塞坚硬胀满疼痛,里证未和的病症,所以专门用于攻下里证。桂枝去芍药加白术茯苓汤,治疗头痛、发热、无汗,表证未解,同时兼有胃脘部胀满、轻微疼痛,里证不和的病症,所以不专门攻下里证,应当先解表。然而,它们胃脘部坚硬胀满疼痛的程度,也有轻微和严重的区别。

【集注】杜任说:十枣汤只适合身体壮实的人使用,不可轻易使用。

方有执说:“乃可攻之”以上的内容,是告诫人们不要过早地盲目攻下。从“漐漐汗出”到“短气”,是说虽然有里证的表现,但此时还不可以攻下。一直到“汗出不恶寒”,这才是承上启下,表明此时应当攻下,并给出相应的治法。

喻昌说:这种病症与结胸颇为相似,但结胸是邪气结聚在胸部,位置较高;而此病症是在心下以及胁部,位置较低。然而,都必须在表症解除后才可以攻下,这与攻下结胸的禁忌并无不同。所用药物为十枣汤,也与陷胸汤类似。因为伤寒的攻下之法,大多是为胃中实热而设,胃中实热是邪热内盛,不得不使用芒硝、大黄来荡涤实热。如今病症在胸胁而不在胃,那么荡涤肠胃的药物就不适用了,所以选取能清除胸胁间热邪、驱逐水饮的药物,作为攻下之法。

张志聪说:头痛,一般是表症。但也有属于里证的情况,比如伤寒患者五六天不大便,头痛且有热,这时要用承气汤。与本节中汗出不恶寒且头痛,表明表证已解,里有停饮,要用十枣汤的情况类似。所以,凡是遇到风寒头痛,表证未解的病症,应当仔细辨别。

程应旄说:容易让人疑惑的是,除了头痛之外,仅身有汗出这一症状,表里难以分辨。如果汗出、发热、恶寒,那么稍微有表证存在;如果汗出、发热但不恶寒,那就只从不恶寒这一点来判断病症,可知表证已解,里气被水饮之邪结聚而不调和,即便头痛也属于里邪上攻,与表证无关。

魏荔彤说:太阳经的邪气既然已经入里,似乎应该攻下。但也有邪气既不下到胸膈,也不下到肠胃,而是停留在心与胁下的情况,比起攻下结胸的部位稍低,比起攻下胃中实热的部位又稍高,这是攻下之法中的又一种情况。必须认清,同样是攻下,病症不同,方法自然有别。在太阳经与阳明经病症的交合阶段,必须分辨表里,然后再施行发汗或攻下之法。那种在里应当攻下的情况,是邪热挟裹食物导致胃中实热;而这里在里应当攻下的情况,是邪热挟裹水饮导致水饮内实。二者都必须等到病症解除后再攻下,这是相同之处。

十枣汤方

芫花(炒制)、甘遂、大戟、大枣(十枚,掰开)

以上前三味药,剂量相等,分别捣成散剂。用一升半水,先煮肥大的大枣十枚,煮至剩下八合,去掉枣核等渣滓,加入药末。身体强壮的人服用一钱匕,身体虚弱的人服用半钱匕,用温水送服,清晨空腹服用。如果服药后泻下较少,病症没有解除,第二天再服用,增加半钱匕的剂量。等到畅快地泻下后,用稀粥调养身体。

【方解】仲景治疗水饮病的方剂,各不相同,这个方剂是其中最为峻猛的。大凡水气引发疾病,有的表现为气喘,有的为咳嗽,有的为心悸,有的为噎塞,有的为呕吐,有的为泄泻,病症只在一处出现。而这里是水邪停留在体内,导致心腹、胁下痞塞胀满、坚硬疼痛,三焦升降之气阻隔,难以畅通。此时表邪已经解除,不适合用发汗解表的方法;体内水饮实在强盛,又不是淡渗利水的药物所能胜任的。如果不选用驱逐水邪最为峻猛的药物,直接攻逐,那么中气难以支撑,只能束手待毙。甘遂、芫花、大戟这三味药,都味辛苦、性寒,并且毒性极强,同时使用,它们的气味相互辅助、相互配合,所以能够直接攻击水邪的巢穴,疏通水道,使水邪大量泻下,一举平定病症。然而,邪气所聚集之处,正气必然虚弱,用有毒的药物攻逐邪气,必定会损伤脾胃,如果没有平和、甘缓的药物作为主导,那么邪气虽尽,人的生命也会随之消逝。但这几味药毒性最强、药力最峻猛,人参、白术不能作为君药,甘草又与它们相反,所以选用又大又肥的十枚大枣作为君药。一方面是为了顾护脾胃,另一方面是为了缓和药物的峻猛毒性。畅快泻下之后,用稀粥调养身体,一是为了使谷气充实体内,二是为了防止邪气再次发作。这就是仲景使用有毒药物治疗疾病的方法,既完美又妥善。糊涂的人被“甘能中满”的说法所迷惑,不敢使用,哪里懂得相互制约的道理呢!

患太阳病,外在的表症没有解除,不可以攻下。如果攻下,就违背了治疗原则。想要解除表证,适宜用桂枝汤。

【注释】这里说的太阳病外证未解,指的是桂枝汤所主治的表证没有解除。凡是表证没有解除,无论是否已经发汗,即便有可以攻下的症状,但不在急下的范畴内,都不可以攻下,攻下就违背了治疗原则。想要解除表证,仍然适宜用桂枝汤主治。

【集注】王肯堂说:只要还有一丝一毫的头痛、恶寒症状,就说明表症没有解除,不可以攻下。

程应旄说:如果攻下之后表证仍然没有解除,仍然应当解除表证,有相应的症状就用相应的药物,不能因为已经攻下,就认为桂枝汤不适用了。

汪琥说:“下之为逆”,逆,就是病在表却反而攻其里,从治疗方法上来说是不合理的。

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