【医宗金鉴】清代医术指南

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辫温病脉症并治篇

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《黄帝内经》说,热病都属于伤寒这一类疾病,不是说类似于伤寒,而是说与伤寒同属一类病症。伤寒是因为感受时令之寒邪而得名,温病、热病,也会随着时节不同而变换名称。《内经》说:冬天被寒邪所伤,就会发热生病,这是当时就发病的情况。《内经》又说:冬天被寒邪所伤,到春天必然会得温病,这是过了一段时间才发病的情况。《内经》还说:凡是感染伤寒之邪而后引发温病的,在夏至之前发病就叫做温病,在夏至之后发病就叫做暑病,暑也就是热的意思,这是根据时节不同而发病的情况。如此说来,在秋分以前,都可以用热病来命名疾病;在秋分以后,都可以用伤寒来命名疾病。这就是轩辕黄帝、岐伯以及张仲景确立伤寒、温病、热病名称的含义。《内经》还说:肾精内藏充足的人,春天不会得温病。这说明了过了一段时间而不发病的原因。《内经》又说:冬天不能闭藏肾精,春天必然会得温病。这说明了过了一段时间必然发病的原因。由此可知,伤寒发病,与肾精的闭藏与否无关,只要受到寒邪侵犯就会发病。不像温病、热病,闭藏肾精就不会发病,不闭藏肾精就一定会发病。不过,能够闭藏肾精的人,即使偶然感染外邪,无论是温邪还是暑邪,病情自然会轻;不闭藏肾精的人,即使轻微感染外邪,无论是温邪还是暑邪,病情必然严重,只是稍有差异而已。如果认为只要冬天不闭藏肾精,毫无外感邪气,就是少阴经本身的病症,热从体内产生,那就违背了张仲景关于温病的宗旨。在张仲景的论述中,只是说太阳经刚开始发病,出现发热口渴、不恶寒的症状就是温病。这是为了辨别它不是伤寒,并不是说太阳经所受的寒邪,不是从体表侵入,而是竟然从少阴经以热邪内生的方式发病。《内经》又说:风温作为病症,脉象阴阳都呈现浮象。这明确指出温病的发作,是因为感受春风触动体内郁热而开始发病,所以阴阳脉象都浮。这里是把温病、风温与热病的论述,相互阐发其中的含义。只是关于热病的论述,《内经》已经说得很清楚了,如果再详细论述,不免显得多余,并非张仲景重视伤寒论述而轻视温病论述。现在把伏气、温病、风温合为一篇,它们的温热病治疗方法,与六经辨证相同,读者再仔细研读《素问·热病论》以及《刺热》《评热》等诸多论述,与本篇论述相互参考,自然会有所收获。

老师说:伏气引发的疾病,要通过分析来判断。假如本月之内,可能会有伏气发病的情况,如果以前就有伏气,应当通过脉象来判断。如果脉象微弱,应当会喉咙疼痛,好像受到损伤,但并非喉痹。病人说:确实是咽喉疼痛。即便如此,现在又可能会出现腹泻。

【注释】四季的时令之气,属于正气;不合时节的气,属于邪气。正气侵袭人体时,侵入程度较浅,感受邪气严重的人会立即发病,感受邪气轻微的人,邪气潜藏在肌肤之中,不会立即发病,身体强壮的人可以自行恢复。邪气侵袭人体时,侵入程度较深,即使感受邪气轻微,也会立即发病,严重的邪气甚至会直接侵入脏腑而无法自行恢复,身体虚弱的人就会因此死亡。这一篇所说的伏气引发的疾病,就是四季时令正气所引发的疾病,并非四季不合时宜的邪气,也不是极为异常的疫邪。所谓伏气,比如感受冬季的风寒,感受严重的人,损伤荣卫之气,当时就发病的,叫做中风、伤寒;感受轻微的人,邪气潜藏在肌肤,过一段时间后发病,叫做温病。所以,时令之气引发的疾病与伏气引发的疾病,二者不可不加以辨别。春季的三个月,叫做“发陈”,是伏气将要发作的月份。假如以前就有伏气在体内的人,趁着冬天不能闭藏肾精的时机而发病,就应当通过脉象来识别病症。本月之内,刚开始患伤寒、温病的人,如果脉象微弱,这是少阴经的脉象,如果喉咙疼痛,这是少阴经的症状。然而这种疼痛必定比较和缓,不像外感时令之气导致的喉痹那样突然肿痛剧烈。现在既然说确实咽喉疼痛,而且脉象又微弱,所以知道这是少阴经伏气从体内发作而产生的阴火。即便出现咽痛症状,恐怕还会出现腹泻,不能按照外感时令之气产生阳火导致的喉痹来治疗。

【集注】张锡驹说:这一条说的是伏气引发的疾病,是从体内向外发作,不像时行的突然发病,是从体外侵入的。

太阳经病症,如果出现发热且口渴,却不恶寒的症状,这就是温病。若误用发汗之法,发汗后身体灼热的,就叫做风温。风温作为病症,其脉象阴阳(寸关尺三部脉)都呈现浮象,患者自汗出,身体沉重,嗜睡,呼吸时必定会发出鼾声,说话也困难。如果误用攻下之法,就会导致小便不利,眼睛直视,还会出现遗尿的情况;如果误用火疗,病情轻者身体会微微发黄,病情严重的就如同惊痫发作一样,时常出现抽搐;就好像用火熏烤一样,一次误治尚可拖延些时日,再次误治就会加速患者死亡。

【注释】发热但不口渴,且恶寒的,这是典型的太阳经伤寒证。发热并且口渴,不恶寒的,这是阳明经的症状。现在太阳经病症刚出现,还没等寒邪化热传入阳明经,就已经出现发热口渴不恶寒的症状,由此可知这不是太阳伤寒,而是太阳温病。这是因为那些生活优渥的人,冬天不能藏养肾精,而辛苦劳作的人,冬天易被寒邪所伤,体内阴气已经亏损,体表阳气被郁遏,全身经络早就形成温化的状态,所以到了春天,一旦遇到外邪,就会从体内引发病症。感受寒邪的,没有汗出,叫做温病,应当按照刘河间的方法使用水解散,根据表里症状来解表清里。水解散,就是天水六一散与防风通圣散的合剂。感受风邪的,会有汗出,叫做风温,应当在水解散中减去麻黄,加入桂枝,加倍使用石膏,使其微微出汗以调和营卫。如果过度发汗,就会助长体内蕴积的热邪,一定会使身体发热像被火灼烧一样。风温作为病症,是风邪在体表过于强盛,所以阴阳六脉都呈现浮象;热邪在胸内壅滞,所以会嗜睡,呼吸时发出鼾声。风邪损伤卫气,体表卫气不固,所以自汗出;强盛的热邪损伤正气,所以身体沉重困倦,声音低微,说话困难。如果误用攻下之法,就会进一步耗损阴液,导致津液枯竭,所以小便不利。太阳经腑气将要衰竭,所以眼睛直视。少阴经脏气不固,所以会遗尿。如果误用火疗,就是以火助火,阳气被熏灼,身体将要发黄,所以会微微发黄。病情严重的热极生风,所以如同惊痫发作,时常抽搐。轻微发黄后,病情加重颜色逐渐变黑,所以如同用火熏烤一样。温病、热病不恶寒,是因为表有热。口渴想喝水,是因为里有热。表热无寒,所以不适合用发汗之法;里热没有实邪,所以不适合用攻下之法。表里都热,更不适合用火疗。所谓“一逆”,就是指误用发汗、攻下、火疗其中一种治法;“再逆”,就是指发汗后又攻下,攻下后又用火疗。一次误治已经使阴液枯竭,还能拖延些时日;再次误治就会使阴液立刻消亡,所以说会加速死亡。伤寒,是人体受到冬季正常寒邪的侵袭。温病、热病,是人体受到春、夏、秋三季突然来袭的寒邪侵袭。不合时宜突然来袭的寒邪属于异常之气,因为它与当令的节气相结合而引发疾病。所以春天与风温之气结合,就以风温命名;夏天与暑热之气结合,就以暑热命名。世人通常把这些病统称为伤寒,又叫做时气。医生看到它们在六经中传变,表里症状都相似,所以采用相同的治法。温病、热病没有汗出的,适合用大青龙汤;有时无汗有时有汗的,适合用桂枝二越婢一汤;有汗出的,适合用桂枝汤合白虎汤。体内有热的,适合用防风通圣散。表实症,就加倍使用麻黄;里实证,就加倍使用大黄。根据病情的轻重、用药剂量的多少来解表清里,发病三日之前治疗,没有不痊愈的。如果外感邪气严重,体内阴液早就受损,经过发汗、攻下治疗后仍不痊愈的,就应当仔细审察表里症状,根据传变出现的病症进行治疗。这种治法只有在西北两地,四季都可以使用,并且往往随手就能取得疗效。如果是江淮一带气候比较温暖的地方,只有冬月初春可以使用。如果是春末秋前,即便脉象和症状都符合,应当使用麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等方剂时,也一定要减轻剂量,根据症状变化斟酌用药,适可而止,千万不可过量,过量就会反而导致病情变逆。这就是《内经》所说的同病异治。

【集注】程知说:温病,热从体内产生,所以发热且口渴不恶寒。风温,是内外都有热,再加上自汗,所以有身体沉重、嗜睡等症状,有病情轻重和生死的分别。医生应当把有汗、无汗作为辨别的关键要点,也应当把能否发汗作为救治的微妙权衡。又说:张仲景的青龙汤、白虎汤非常神妙。领会这个用药的思路并加以推广,就可以应对各种病症而不会穷尽。大概温病适合在发散药物中着重加入清凉药物,风温则不能在清凉药物中大量加入发散药物。

程应旄说:太阳经病症刚开始的第一天,就出现发热且口渴,不恶寒的症状,是因为邪气早就蓄积在体内,这次外感于太阳经,只是疾病发作的开端而已。体内蓄积的热邪,本来就不是一天两天形成的。大概从冬天不能藏养肾精而被寒邪所伤的时候,肾阴就已经亏损,一旦春天阳气发动,即便疾病还没有发作,而周身经络就已经充满阳盛阴虚之气。所说的到春天发作成为温病,大概从其初始阶段就已经种下病根了。

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